Q1	お名前(ハンドル名可)
Q2	年齢
	歳
Q3	会員番号
Q4	風俗歴
	お選び下さい 1年未満 1年以上 3年以上 5年以上 10年以上
Q5	月に何回程度風俗店へ行かれますか？
	お選び下さい 3ヶ月の間に1･2回 月に1回 月に2回 月に3回以上
Q6	好みの女の子のタイプは？
	お選び下さい ギャル系 ロリータ系 お姉さま系 人妻系 巨乳系 スレンダー系 ポッチャリ系
Q7	選んだ女の子の名前
Q8	お客様に行ったサービス（該当するプレイすべてお選びください)
		生フェラ		キス		コスチューム		69		全身リップ
		玉舐め		指入れ		素股
	その他
Q9	してくれなかったサービス（該当するプレイすべてお選びください)
		生フェラ		キス		コスチューム		69		全身リップ
		玉舐め		指入れ		素股
	その他
Q10	女の子の評価
	・言葉使いや態度
	大変良い 良い 普通 悪い 非常に悪い
	・テクニック
	大変良い 良い 普通 悪い 非常に悪い
	・満足度
	大変良い 良い 普通 悪い 非常に悪い
Q11	お店の評価
	・従業員の説明で分かりにくかった点
	電話対応 料金説明 遊び方説明 ギャルズ情報 特になし
	その他
	・従業員の言葉使いや態度
	大変良い 良い 普通 悪い 非常に悪い
	・店内の汚れが気になった場所はありましたか？ 　（該当する場所すべてお選びください)
	トイレ シャワー室 待合室 部屋 フロント 特になし
	その他
Q12	当店で実施して欲しいサービス・オプションなどございましたらご記入下さい。
Q13	今後も当店に遊びに行こうと思いますか？
	是非行きたい 行きたい 行きたくない わからない
Q14	行きたくないと答えた方はなぜですか？
Q15	当店の新人情報やイベント企画などが送られてくる会員限定の 情報サービスを希望されますか？
	希望する 希望しない
Q16	ご希望される方はお客様のメールアドレスをお願いします。